Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii

Lekarze Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii naszego szpitala dokonali pierwszego w kraju, całkowicie przezskórnego wszczepienia modyfikowanego stent-graftu. Była to operacja ratująca życie, a pomocna przy tym - technika druku 3D.

Dostępy całkowicie przezskórne (bez cięcia skóry) wykonuje tylko kilka ośrodków w Polsce i jest to metoda coraz częściej preferowana, ale głównie do mniej skomplikowanych przypadków. Tym razem do szpitala na Pomorzanach trafił 75-letni pacjent z objawowym tętniakiem okołotrzewnym (aorty piersiowo-brzusznej) - bolesnym, grożącym pęknięciem, a zatem stanowiącym zagrożenie życia. Dodatkowo chory nie miał szans na skorzystanie ze standardowego stent-graftu branchowego (z doszywanymi „rękawkami” na naczynia) czy fenestrowanego (z wyciętymi „okienkami” na naczynia) zamawianego u producenta z powodu występujących u niego dodatkowych naczyń, odchodzących od aorty (osobne ujście tętnicy wątrobowej). Nie mógł też czekać na wyprodukowanie stent-graftu szytego dla niego na miarę, bo trwałoby to 8-12 tygodni, a bolesność tętnika świadczyła, że rychło pęknie. Groziło to śmiercią pacjenta.

Leczenie stent-graftami modyfikowanymi jest w domeną naszych lekarzy Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii, którzy wypracowali wysokiej jakości standard postępowania w użyciu tej metody. Wykorzystując model aorty danego pacjenta, wydrukowany techniką 3D, modyfikują własnoręcznie, już na sali operacyjnej standardowe stent-grafty i dopasowują je indywidualnie do anatomii operowanego pacjenta. Po co? Bo mimo ogólnej takiej samej budowy każdego z nas, układ naczyń krwionośnych, ich budowa, odległości między poszczególnymi naczyniami różnią się u każdego człowieka. Dlatego dla efektywności działania wszczepianego, standardowego  stent-graftu – proteza ta powinna być dopasowana do budowy chorego. Chirurdzy naczyniowi USK-2 są jedynym zespołem w Polsce, który tego typu zabiegi wykonuje rutynowo, również w przypadkach nagłych. Jednak taki sposób leczenia, jak i wszelkie inne zaawansowane procedury aortalne, wymaga licznych, często trudnych dostępów naczyniowych (np. nacięć w pachwinach, rękach i klatce piersiowej) – tj. cięć i operowania „na otwarto”. Dla chirurga taka operacja jest łatwiejsza, bo pole operacyjne jest widoczne jak na dłoni. Ale dla pacjenta dochodzenia do formy po takiej operacji jest długotrwałe, bolesne i mało komfortowe. Dlatego użycie przez szczecińskich lekarzy wyłącznie dostępu przezskórnego (bez cięcia) w leczeniu tętnika jest dużym krokiem na przód w chirurgii naczyniowej, a fakt, że to pierwszy tego typu zabieg w Polsce to ogromny sukces naszych „naczyniowców” i świadczy o ich doskonałej technice operowania. 

„Modyfikacja stent-grafu naszą, ‘szczecińską metodą’ pozwoliła na pokonanie technicznych trudności, dostosowanie protezy do chorego i wykonanie zabiegu „od ręki”. Zastosowaliśmy modyfikację stent-graftu z okienkami na cztery naczynia trzewne - mówi dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak, który wraz z dr. n. med. Pawłem Rynio operował mężczyznę. „Wykonanie przezskórne - dwa dostępy do tętnicy podobojczykowej na klatce piersiowej i obu udowych w pachwinach, zamiast jak dotychczas czterech - pozwoliło na zminimalizowanie urazu operacyjnego tak, że chory był w pełni uruchomiony już w pierwszej dobie po zabiegu i zapytał o termin wypisu ze szpitala – dodaje dr Paweł Rynio. Operacja odbyła się 20 września.

Obaj lekarze są członkami szczecińskiego Aortic Teamu, zespołu chirurgów naczyniowych i kardiochirurgów stosujących nowatorskie metody leczenia w przypadku tętniaków. Zespół planuje rozszerzenie wskazań do zabiegów całkowicie przezskórnych w leczeniu patologii łuku aorty. Pierwsze próby z ograniczeniem urazu operacyjnego w tym zakresie zostały już podjęte w przypadku innej operowanej chorej. Tym razem zastosowano dwa małe cięcia przy wymianie całego łuku aorty, zamiast jak dotychczas pięciu. Pacjentka również jest w dobrym stanie.    

Tłumacząc obrazowo - tętniakiem aorty nazywany nadmierne (o ponad 50%) poszerzenie aorty, która jest największą tętnicą w ciele człowieka. Może ono występować na każdym jej odcinku, ale najczęściej występuje w części brzusznej. Przyczyną ich powstania jest odkładanie się blaszek miażdżycowych, nadciśnienie tętnicze, nadmierny, gwałtowny wysiłek czy uraz, czasem także wrodzone nieprawidłowości w budowie naczynia. Ryzyko wystąpienie tętniaka aorty brzusznej wzrasta z wiekiem i jest szczególnie wysokie u mężczyzn około 65. roku życia. Szczególnie niebezpieczne są tętniaki bezobjawowe, które w każdej chwili mogą grozić pęknięciem i prowadzić do zgonu chorego.

Fot. USK-2
„Pola operacyjne” pacjenta – niewielki ślad po wkłuciach do tętnicy podobojczykowej  
 

Chirurdzy naczyniowi z tzw. ‘aortic team’ naszego szpitala wykonali nowatorski zabieg wszczepienia do tętniaka łuku aorty stent-graftu z wewnętrznymi rękawkami. Wyjątkowość operacji polega na wykorzystaniu aż trzech rękawków, prowadzących krew do głowy i kończyn górnych. Wykonany przez ich zabieg jest trzecim w Europie i szóstym na świecie. 

Tętniak łuku aorty to nieprawidłowe poszerzenie się głównej tętnicy odchodzącej od serca i prowadzącej krew do wszystkich narządów. Poszerzenie to grozi pęknięciem, dlatego tętniaki nazywane są często tykającymi bombami. Tętniaki łuku aorty są wyjątkowym wyzwaniem dla chirurgów naczyniowych i kardiochirurgów także z powodu swej lokalizacji - właśnie w tej okolicy odchodzą naczynia do mózgu, a sama aorta jest schowana za mostkiem w pobliżu kręgosłupa. To sprawia, że operacje klasyczne (tzw. ‘na otwarto’) są obarczone dużym ryzykiem operacyjnym. Dlatego w ostatnich latach poszukuje się metod małoinwazyjnych, które zmniejszą liczbę powikłań oraz pozwolą leczyć pacjentów dotychczas zbyt obciążonych do operacji klasycznej. 

W takich technikach specjalizują się lekarze z ‘aortic team’ naszego szpitala. Do takich zabiegów zalicza się implantację stent-graftu, a więc wewnątrznaczyniowej protezy, która wprowadzana jest do aorty z dostępu w pachwinach, czyli bez otwierania dużych jam ciała, jak brzuch czy klatka piersiowa. To bardzo korzystne dla pacjenta. „Dotychczas nie dysponowaliśmy odpowiednią protezą, która będzie posiadała trzy wewnętrzne rękawki, prowadzące krew do naczyń głowy i kończyn górnych. Wykorzystywaliśmy 2-rękawkowe stent-grafty – tłumaczy dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak z aortic team, który wraz z dr. n. med. Pawłem Rynio z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii USK-2 z sukcesem zoperował 70-letniego pacjenta. Tętniak został u niego wykryty przypadkowo - nie dawał żadnych objawów, a jego pęknięcie mogło zakończyć się dla niego śmiercią.

Niezwykłością tej operacji było także to, że tętniak schowany głęboko w klatce piersiowej został zaopatrzony z dwóch nakłuć pachwin i dwóch mały nacięć na szyi pacjenta, bez potrzeby otwierania jamy brzusznej. Rekonwalescencja po takim zabiegu przebiega błyskawicznie - następnego dnia pacjent został wypisany do domu i czuje się dobrze. 

Specjalistyczny sprzęt to jedno, a doskonałe umiejętności chirurgów to drugie. Implantacja tego typu stent-graftu wymaga szczególnego, wieloletniego doświadczenia w różnych zabiegach endowaskularnych na łuku aorty. Nasz ‘aortic team’ przeprowadził ich już ponad 60. Zespół składa się z chirurgów naczyniowych, kardiochirurgów i kardiologów, którzy do takiej operacji jak ta ostatnia przygotowywali się od kilku lat, biorąc udział m.in. w stażach w Paryżu i Pekinie. Dzisiaj to oni są liderami, podejmując się najtrudniejszych i najbardziej innowacyjnych operacji na aorcie, co potwierdził obecny podczas operacji proktor – lekarz z kliniki w Holandii. Po raz kolejny chirurdzy aortalni ze szpitala na Pomorzanach w Szczecinie pokazali, że są światowymi liderami w wewnątrznaczyniowych zabiegach aortalnych, a nasz szczeciński ośrodek - jednym z najbardziej innowacyjnych.

Zabieg wykonano w pierwszym tygodniu lipca – jako trzeci w Europie (po operacji w klinikach w Berlinie i Warszawie) i szósty na świeci (po USA). Przeprowadził go zespół ‘aortic team’ - dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak, dr n. med. Paweł Rynio wraz z całym zespołem pielęgniarek instrumentariuszek, techników radiologii, pielęgniarek anestezjologicznych i anestezjologów, kardiologów. Za sprowadzenie niezbędnego sprzętu odpowiedziani byli koordynatorzy administracyjni i zespoły Działu Zamówień Publicznych oraz Zaopatrzenia USK-2.

Wszczepienie stent-graftu stoi w dużym kontraście do sternotomii (metoda otwarcia mostka), po której pacjent po operacji spędza długie tygodnie na oddziale i wymaga rehabilitacji ruchowej. Takich zabiegów wykonuje się w Polsce 100-150 rocznie. Wszystkie są obarczone dużym ryzykiem dla pacjentów. 

Stent-graft 3-rękawkowy

Prawidłowy obraz łuku aorty po wszczepieniu 3-rekawkowego stent-graftu

Zespół lekarzy operujących, od lewej:
dr n. med. Paweł Rynio, dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak z kliniki na Pomorzanach, oraz proktor z kliniki w Holandii

Lekarze podczas operacji - od lewej: dr Paweł Rynio i dr hab. Arkadiusz Kazimierczak

Ponad 14 000 000 zł powędruje do naszego szpitala na realizację projektu oceniającego bezpieczeństwo i efektywność stent-graftów modelowanych przy użyciu druku 3D. Pomysłodawcami wykorzystania tej technologii są lekarze z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii.

Kwota 14,2 mln zł to wysokość grantu Agencji Badań Medycznych (ABM). Beneficjentem jest nasz szpital. który przystąpił do konkursu na działalność badawczo-rozwojową w zakresie niekomercyjnych badań klinicznych z projektem pt. „Ocena bezpieczeństwa i efektywności klinicznej stent-graftów aortalnych modelowanych przy użyciu innowacyjnej technologii drukowania modeli w formacie 3D – wieloośrodkowe badanie randomizowane”. 

Celem projektu jest badanie na podstawie losowo dobranych do leczenia pacjentów, z wykorzystaniem technologii druku 3D. W tym projekcie druk 3D służy projektowaniu i dostosowaniu stent-graftów aortalnych do konkretnych pacjentów, w leczeniu patologii tętniaków aorty piersiowo-brzusznej. 

Nasza Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii jest w Polsce wiodącym ośrodkiem leczenia zarówno łuku aorty, jak i aorty piersiowo-brzusznej – chirurdzy stosują przy tym technologię stent-graftów modyfikowanych przez nich samych – to tzw. PMSG (Physician Modified Stent-Grafts). Technologia ta została wprowadzona do klinicznego użycia w szpitalu na Pomorzanach trzy lata temu i umożliwiła leczenie pacjentów bez potrzeby kilkutygodniowego oczekiwania na wyprodukowanie stent-graftu, przygotowywanego na indywidualne zamówienie. Stent-graft jest modyfikowany na miejscu, przez lekarzy, którzy przeprowadzają operacje. Ponadto metoda ta jest kilkukrotnie tańsza. 

Udział w realizacji projektu bierze tzw. Aortic Team szpitala na Pomorzanach – z Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Angiologii: dr n. med. Paweł Rynio (kierownik projektu) i dr hab. n. med. Arkadiusz Kazimierczak (koordynator ze strony Kliniki), prof. dr hab. n. med. Piotr Gutowski (lekarz kierujący Klniką) oraz z Kliniki Kardiochirurgii – dr n. med. Krzysztof Filipiak, dr n. med. Tomasz Jędrzejczak oraz dr n. med. Seweryn Grudniewicz, dr n. med. Andrzej Żych. Koordynatorem administracyjnym pani Iwona Urdas (kierownik Wydziału Kontrolingu Planowania i Rozwoju USK-2).

Partnerem wiodącym projektu jest Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczecinie, realizujący go z partnerami: Szpitalem Klinicznym Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu oraz 4. Wojskowym Szpitalem Klinicznym z Polikliniką SP ZOZ. Wszystkie ośrodki zajmą się leczeniem pacjentów z tej samej grupy – z tętniakami aorty piersiowo-brzusznej (w sumie przez cały okres projektu zoperowanych zostanie 100 osób). Zostaną oni losowo dobrani do leczenia – z wykorzystaniem tzw. stent-graftów komercyjnych (od producenta) lub stent-graftów modyfikowanych za pomocą technologii druku 3D.

Obecnie trwa tzw. etap kontraktowania projektu – kompletowane są niezbędne dokumenty, podpisana zostanie umowa, przygotowywane będą niezbędne zgody na realizację zadań zaplanowanych w projekcie. 

Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2 PUM w Szczecinie przystąpił do konkursu ARM i zdobył wysokie, bo drugie miejsce w rankingu ABM, uzyskując przy tym niemal pełną wnioskowaną w projekcie kwotę na realizację projektu. Świadczy to o dużym znaczeniu praktycznym i ekonomicznym prowadzonych badań ze znaczącym przełożeniem na przyszłe planowanie budżetu przeznaczonego na leczenie w zakresie zaawansowanej chirurgii aorty w Polsce. Wynikami z pewnością będzie zainteresowany zarówno Narodowy Fundusz Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia oraz Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. 

W ramach konkursu granty otrzymało dziewięć projektów, dla których łączna kwota finansowania wynosi 70 897 792,31 zł.